Resumen

El artículo tiene como propósito generar el andamio teórico necesario para la construcción de un modelo de comunicación para la salud, centrándonos en el caso de la enfermedad de diabetes y su manifestación en México. Inicia afirmando algunos conceptos como el de salud pública y educación para la salud, así como, revisando los modelos de comunicar para la salud que han existido, da cuenta de generalidades sobre la enfermedad en cuestión en nuestro país, revisando las estrategias actuales e intente dar alternativas preventivas interviniendo en ámbitos escolares para colaborar a contener la epidemia.

Palabras clave:

Modelos de comunicación para la salud, educación para la salud, Diabetes tipo 2, Salud pública.

Abstract

The purpose of this article is to generate the theoretical framework necessary for the construction of a model of communication for health, focusing on the case of diabetes and its manifestation in Mexico. It begins by stating some concepts such as public health and health education, as well as reviewing the models of communicating for health that have existed, giving general information about the disease in question in our country, reviewing current strategies and trying to provide preventive alternatives by intervening in school environments to help contain the epidemic.

Keywords:

Health communication models, health education, type 2 diabetes, public health.

Introducción

Si entendemos un problema social como la distancia entre una situación no resuelta que se presente al interior de una sociedad y un escenario futuro que buscamos construir, entonces la solución consistirá en que dicha comunidad esté dispuesta a recorrer y construir para zanjar tal distancia o al menos a disminuirla, de tal suerte que aquello que deseamos construir se encuentre cada vez más cerca, es decir, sea más alcanzable y más deseable.

La Diabetes Mellitus se ha ido convirtiendo en las últimas décadas en un grave problema social a nivel mundial (primera causa de muerte y 180 millones de enfermos diagnosticados) y en nuestro país en uno de los principales problemas de salud de urgente resolución (10 millones de enfermos con diabetes tipo 2 y 4 millones que padecen los estragos de la enfermedad: problemas cardiovasculares, ceguera e insuficiencia renal, etc.) Organización Mundial de la Salud la ha definido como el azote de los pobres.

El objetivo de este trabajo es sentar las bases para un modelo de comunicación para la salud, que intente dar alternativas preventivas interviniendo en ámbitos escolares para colaborar a contener el flagelo de la diabetes, que en nuestro país causa 60 mil muertes y 400 mil nuevos enfermos al año.

Godoy (1999) define salud como un proceso de relaciones dinámicas y bidireccionales entre dimensiones y competencias individuales (biopsicosociales) y características ambientales biofísicas, sanitarias, socioeconómico culturales) cuyo resultado es un estado caracterizado por el equilibrio y el correspondiente bienestar bio-psico-social.

Es importante entender que este concepto de salud, propuesto desde la psicología es holístico, en tanto concibe al individuo desde su dimensión biológica, psicológica y por supuesto social. Esto último resulta de sumo interés porque nos permite entender que los procesos salud-enfermedad son en última instancia sociales y con ello toda enfermedad adquiere un matiz diferente como quedará demostrado más adelante. Además, el concepto propuesto por Godoy tiene como ventaja ser susceptible de operativización y medición. Por otro lado, el mismo autor define enfermedad como la “pérdida, momentánea o duradera, de dicho equilibrio dinámico, acompañada de los correspondientes trastornos, síntomas, discapacidades o necesidades físicas, psíquicas y/o sociales. Así pues, estos dos conceptos implican una abordaje de la diabetes a partir de una multidimensionalidad de la salud y la enfermedad, abordaje del potencial de salud, investigación y manejo de variables protectoras, la salud como una unidad entre los aspectos físicos y los mentales, la salud en su dimensión tanto individual como comunitaria, la promoción de una responsabilidad y un papel activo personal, un aumento en las competencias y recursos de salud y finalmente, el reconocimiento del carácter prioritario tanto de la promoción de la salud como de la prevención de la enfermedad.

Así pues, es claro el papel que juega la comunicación en este esfuerzo por promover la salud y prevenir a enfermedad, diversos avances teóricos han tenido lugar en el terreno de la comunicación, especialmente durante la segunda mitad del siglo pasado. Un modelo de salud en si mismo implica un alto grado de complejidad: deben ser dinámicos, calculan lo inevitable del cambio, en los avances y retrocesos de las condiciones de salud y su significado social. Los modelos son totalizadores, interrelacionados e integradores. Se interrelaciones causas y consecuencias en forma múltiple. Es una unidad coherente de pensamiento y acción que es sintética; analítica, conceptual y práctica. Un modelo de comunicación para la diabetes no debe sino aspirar a cubrir esa compleja trama, este artículo debe ser entendido como el inicio del tejido de la red para comunicar con veracidad y contundencia una amenaza real sobre la población mundial y nacional.

El presente artículo tiente cuatro apartados, en primero abordaremos a la salud público y la educación para la salud como el marco necesario en el que se desarrolla el modelo de comunicación, es creemos, el piso de esta propuesta. En el segundo apartado vemos con detenimiento las tres generaciones de modelos de comunicación para la salud destacando los supuestos teóricos, educativos y de comunicación que las acompañan, el marco social que las determinan y ejemplos notables que les dan sentido. Incluimos un cuadro que resume estas posiciones. Pasamos a dar algunos datos generales sobre la Diabetes y ponemos como ejemplo una reciente iniciativa gubernamental que intenta dar respuesta a la enfermedad.

1.-Salud, Salud Pública y Educación para la salud

Como en la introducción apuntamos en la actualidad existen conceptos de vanguardia que tienden a visiones holística e integradoras del concepto de salud. Sin embargo, con el ánimo de ver las cosas desde una perspectiva de de agenda por cumplir a nivel planetario señalaremos que hace más de sesenta años la Organización Mundial de la Salud (1946), signó en Nueva York, un concepto de salud que sigue siendo completo, ambicioso e incumplido aún por los estándares de salud actual de cualquier país del mundo:

salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no nada más la ausencia de de enfermedad o molestia.

A pesar de su incumplimiento, este concepto supera todavía, por la carga social explicita, las distintas definiciones que ven en la salud una vinculación dominante con lo orgánico¹ y sigue siendo un ideal a lograse por los países que en estos últimos decenios han escalado la salud a rango constitucional como es el nuestro.

El artículo 4º de la Constitución Política de Estados Unidos Mexicanos dictamina:

Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la federación y las entidades federativas en materia de salubridad general. (Adicionado en 1983).

Aunque es responsabilidad del Estado y en última instancia de cada individuo, la salud según Kraus y Tamayo (2007; 184-185) depende en realidad de un complejo amplio de circunstancias y condiciones que van desde las de salud ambiental, la higiene del hogar , la comunidad o la localidad, los sitios de trabajo y de vida cotidiana, la disponibilidad y acceso de centros culturales y deportivos, la alimentación, la diversión sana, así como la promoción y mantenimiento, las campañas profilácticas en contra de enfermedades infectocontagiosas y de hábitos de vida dañinos y adictivos, la atención eficiente y eficaz a la enfermedad, así como la rehabilitación cuando queden secuelas que la requieran.

En todo el esquema anterior pensamos que el elemento más importante es la educación, dado que es el factor para adquirí conocimiento, desarrollar hábitos y cambiar conductas que mayores alcances tiene en nuestra civilización.

Para garantizar las condiciones que permitan a las personas tener salud la civilización ha creado la salud pública. Para autores como Winslow (1920) y Terris (1990) la Salud Pública es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia ética mediante esfuerzos organizados de la comunidad para realizar acciones como:

1) el saneamiento del medio ambiente;

2) el control de las enfermedades transmisibles e infecciosas;

3) la educación sanitaria;

4) el tratamiento preventivo de las enfermedades;

5) la organización de los servicios médicos y de enfermería; y

6) el desarrollo de los mecanismos sociales que aseguren al individuo y a la comunidad un nivel de vida adecuado para la conservación de la salud.

Para Donabedian (2003) la salud pública debe significar la salud de las poblaciones consideradas en su totalidad.

Para Frenk (2003) hay cinco connotaciones de de salud pública: 1) acciones que debe generar el gobierno; 2) promoción de la salud del gobierno en conjunción con la comunidad organizada; 3) servicios no personales como el saneamiento ambiental o programas de salud; 4) acción preventiva a grupos vulnerables, y; 5) padecimientos de alta frecuencia o peligrosidad. Es notable como en todas estas connotaciones la Diabetes se encuentra involucrada.

Del mismo modo hay un acuerdo generalizado en cuanto a las tres grandes tareas que deben atravesar las acciones de Salud Pública estas son:

a) Evaluar y monitorizar la salud: el objetivo es conocer el estado de salud de las comunidades y poblaciones en riesgo para identificar problemas y prioridades de salud.

b) Formular programas y políticas públicas: en colaboración con la comunidad y las autoridades, es necesario diseñar planes y programas para resolver los problemas y prioridades de salud identificados a cada nivel, local, regional y nacional.

 c) Garantizar servicios: que toda la población tenga acceso a servicios que son adecuados y costo-beneficio, incluyendo servicios de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, evaluando la efectividad de dichas intervenciones, garantizando la puesta en marcha de los servicios que son necesarios para conseguir alcanzar los objetivos planteados.

Como es fácil percibir tanto en las acciones como en las tareas antes descritas la educación es una de las funciones básicas de la Salud Pública. Se enseña entre otras cosas a mejor la calidad de vida con salud, fomentando y recuperando ésta.

Para Davies (1990) la educación para la salud es un proceso de persuadir para que acepten medidas que fomentan su salud y rechacen las que dan efectos adversos. Tiene dos aspectos fundamentales: estar dirigidos a individuos y /o colectivos y obtener un comportamiento marcado por un proceso dinámico.

La educación para la salud como concepto y práctica se ha visto afectada por las ideas de base que se tengan sobre los procesos educativos y de salud que tengan como anclaje. Así podemos afirmar que la salud puede ser vista en un amplio espectro que va de la no-enfermedad o ausencia de la misma, hasta – en el otro extremo- una visión más dinámica e integral de la salud como estado de bienestar, física, psíquica y social. En educación también el abanico es amplio y va de educar en forma directiva, lineal y tradicional hasta modernas formas interactivas y comunitarias de aproximarse a la gente.

Valadez (2004) señala con relación a la salud y la educación como disciplinas científicas de evolución paralela pero aislada, como fue el desarrollo fragmentario de la ciencia, hasta el siglo XIX:

Este avance del conocimiento fue decisivo para el surgimiento de un nuevo paradigma en las Ciencias Médicas, el modelo médico-social que lo largo de su desarrollo fue facilitando el el nacimiento de la Epidemiología alrededor del estudio natural de la enfermedad, lo que en breve tiempo origino a su vez el nacimiento de la Higiene Social, la Medicina Social y la Salud Pública. Disciplinas que fueron aportando nuevos conocimientos sobre la determinación social de la salud.

Lo anterior, es importante tener claro cuando se trata de construir un modelo de educación para la salud como el que aquí se presenta, dado que no estamos ante un término exento de controversia o pretendidamente neutro. La toma de posición empieza en el papel activo y de participación que puede tener la población en el que, por citar un ejemplo, es muy diferente tener un enfoque de prevención (para evitar los problemas de salud mediante el propio control de las situaciones de riesgo), que una mirada de promoción de la salud (capacitando a la población para que pueda adoptar formas de vida saludables.)

Están muy claramente reconocidos tres modelos de educación para la salud, que veremos en amplio en el apartado siguiente:

1. La aceptación por parte del individuo de medidas preventivas recomendadas por las autoridades sanitarias y el médico. El estimulo para la acción es la información

2. Se resume en tres palabras. Conocimiento, actitudes, prácticas ( Kap, por sus siglas en ingles). Se usan los medios y se basa en que suficientes conocimientos, modificarán loas actitudes y eso determinará el cambio de comportamiento.

3. Precede. Planificar las intervenciones en salud con una guía de diagnóstico epidemiológico: necesidades prioritarias de salud ( percepciones, , experiencias, conocimientos, actitudes y prácticas ), medio ambiente y factores de refuerzo (recompensa y castigo)

Para la Escuela de Salud de Generalitat de Cataluña (1984), la Educación para la salud se puede traducir como un proceso de formación, de responsabilización del individuo, la comunidad y la sociedad a fin de que adquiera los conocimientos, las actitudes y los hábitos básicos para la defensa y la promoción de la salud individual y colectiva. Es decir, como un intento de responsabilizar al sujeto y de prepararlo para que, poco a poco, adopte un estilo de vida lo más sano posible y unas conductas positivas de salud.     

En educación para la salud se ha utilizado una amplia variedad de metodologías educativas, tal vez la primera es la relación médico paciente y a nivel comunitario desde la década de los sesenta del siglo XX diferentes metodologías con énfasis en la investigación-acción participativa en la comunidad. Más recientemente se han utilizado con diversos resultados diferentes tecnologías de la información y el conocimiento: videoconferencia, televisión vía satélite, Internet, radio, dramatizaciones, teatro guiñol, videos e impresos como manuales, carteles, folletos, trípticos y revistas. Se ha logrado así, elevar el nivel de conocimientos en materia de salud, la adopción de actitudes favorables para la salud integral y promover acciones en el ámbito individual, familiar y comunitario.  

2.- Evolución de los modelos de comunicación para la salud

ES indispensable contextualizar con un poco de historia. A sólo dos años de concluida la Primera Guerra Mundial y el triunfo bolchevique, se presenta una nueva crisis económica, con el consiguiente aumento en la presión sindical y política. Esto explica la penetración de ideas socialistas en diversos países, Inglaterra uno de ellos. Rusia por su parte, a partir de su modelo de organización económica pública, introduce cambios estructurales en la sanidad, en primer lugar, el reconocimiento de su carácter público. A causa del bloqueo de las naciones capitalistas, el país se hallaba devastado por un importante descenso en la economía. El hambre y diversas enfermedades azotaban a la Rusia bolchevique. Estados Unidos por su parte, había tenido algunas experiencias, entre ellas las epidemias de Fiebre Amarilla durante la Guerra de Cuba (1898) y la de anquilostomiasis entre los campesinos del Sur (1909), ello dio lugar a la consolidación de la salud pública como ciencia positivista y como actividad estatal. El resultado fue la creación de Escuelas de Salud Pública, aunque su orientación era hacia las enfermedades infecciosas, haciendo a un lado sus componentes sociales. Hacia 1920, el modelo higienista acuña el concepto de “educación sanitaria”, posteriormente sustituido por “educación para la salud” como un concepto que debía ser holístico, multidisciplinario y positivo y debía tener en consideración el contexto social, económico, político y ambiental.

En este escenario, algunas voces clamaban por tomar en cuenta las necesidades reales de la población, este enfoque tardaría todavía muchos años en ser aceptado. Así pues, existe una sustancial diferencia entre ambos enfoques desde el momento en que los últimos reconocen los aspectos socioculturales muy particulares de la comunidad donde se pretende lograr el cambio.

En su estudio Educación para la salud, (Navarro, 1997, 498) Antonio Sánchez Moreno, Elvira Ramos García y Pedro Manset se basan en la propuesta de Modolo, Briziarelly y Minkler respecto a la evolución en los modelos de educación para la salud, ellos identifican tres generaciones que a continuación se explicarán:

El primer enfoque, o primera generación opera bajo un esquema positivista y cuantitativo. Por su énfasis en el proceso salud enfermedad entendido como “la constitución de realidades naturales, verificables y reproducibles que se pueden enunciar mediante leyes universales libres de valores” (Navarro, 1997, 504), este enfoque supone que una sociedad informada será una sociedad sana, pues la transmisión de información genera conciencia, y ésta a su vez conduce a la acción, traducida en términos de prevención, o bien de control de las enfermedades. Estos modelos dominaron a partir de mediados de la década de los 60 hasta los primeros años de los 80.

Una de las primeras propuestas en esta categoría, pertenece a la Organización Mundial de la Salud (1969) la cuál definió educación para la salud como una acción ejercida sobre los individuos para modificar su comportamiento. Bajo este esquema, la OMS concibe el proceso en un solo sentido, más informativo que comunicativo, es decir, las acciones emprendidas con la intención de educar serán adoptadas por la población a la que se dirigen. Más adelante, la OMS (1986) redefine educación para la salud como un “instrumento que posibilita la promoción de la salud, al comprender las oportunidades de aprendizaje creadas conscientemente y que suponen una forma de comunicación destinada a mejorar la alfabetización sanitaria, incluyendo la mejora del conocimiento de la población en relación con la salud y el desarrollo de habilidades personales que conduzcan a la salud individual y de la comunidad” OMS, carta de Ottawa para la Promoción de la salud Canadá 1987. La sola introducción de termino “posibilita” se traduce en el reconocimiento de que los mensajes pueden no tener mayor efecto, aún cuando insiste en su enfoque hacia las mejoras en el conocimiento y que estas desembocarán en las acciones necesarias.

Bajo la lógica de este esquema, el proceso educativo se limita a la mera y autoritaria emisión de mensajes, la fuente asume saber cuál es la información conveniente para el receptor y éste deberá adoptarla sin mayor cuestionamiento, suponiendo que la fuente es experta y se dirige a quienes no tendrían nada que aportar al logro de los objetivos. Vale la pena también mencionar que los objetivos carecen de concreción y suponen que serán traducidos por el destinatario en acciones específicas. Tal sería el caso de una campaña cuyo planteamiento sea lograr que la población se alimente “sanamente”. Ante un objetivo tan poco traducible en acciones concretas habría que preguntarse ¿qué significa alimentarse sanamente? ¿qué debo comer y qué evitar?

La segunda generación se mantiene en la línea positivista centrada en la transmisión unilateral de conocimientos aunque con un enfoque orientado a la motivación, el desarrollo de habilidades personales y la autoestima necesarias para la consecución de los objetivos, que en esta segunda etapa son conductuales, es decir, el énfasis se encuentra en la modificación de hábitos personales, es entonces cuando “se abre el discurso de los factores sociales y culturales y el análisis de las motivaciones y resistencias, así como de los instrumentos educativos y persuasivos necesarios bajo el cambio” (Sánchez M, et. al. 1997,499). Bajo este modelo se han llevado a cabo diversos esfuerzos de educación para la salud, los cuales, a diferencia de los inscritos en la primera generación, han dado mayores resultados pues no sólo se sujetan a una planeación minuciosa y estricta, sino que plantean objetivos conductuales, medibles y traducibles en acciones muy concretas por parte de la población destinataria.

Son destacables las estrategias para erradicar o bien atender correcta y oportunamente las epidemias de Dengue en diversos países. Muchos de estos esfuerzos son respaldados por los principios que caracterizan los modelos de segunda generación, y en especial la estrategia denominada COMBI, de la que se hablará posteriormente.

La tercera generación de modelos se desprende del esquema positivista y va hacia un enfoque más social. Se parte de entender la prevención y control de las enfermedades es un asunto del dominio público, no individual. De la antigua postura directiva y unilateral, entramos a una de entendimiento de la cultura y a partir ahí, de negociación y construcción compartida, lo que genera mayor compromiso y adopción de las actitudes y conductas requeridas en materia de salud y de prevención de la enfermedad. En pocas palabras, son los sujetos, a quienes se dirigen los esfuerzos comunicativos, quienes decidirán qué acciones emprenderán para la consecución de los objetivos. En este sentido se trata de una opción democrática y muy participativa, donde no hay fuente y receptor, sino que ambas partes cumplen ambos roles, ambas son fuente y receptor en el proceso.

De esta forma, a partir de un paradigma orientado hacia la información, hasta desembocar en uno orientado hacia la construcción compartida de sentidos, pasando por los paradigmas cognitivo conductistas, es posible concluir que de cada uno se puede obtener un aprendizaje valioso y asimismo podemos reconocer sus limitaciones, especialmente de los dos primeros enfoques, las cuales se corrigen en los modelos de generación más reciente. Revisemos cada una por separado:

3.- Evolución histórica y teórica de los modelos de salud

Modelos de primera generación. Modelos informativos

A partir de la Segunda Guerra Mundial, los teóricos del desarrollo como Wald Rostoy (1961), Everett Hagen (1961), entre otros, orientaron su mirada hacia los países del tercer mundo culpándolos de su subdesarrollo. Según ellos, estos países carecían de los mecanismos de adopción de las innovaciones y los avances tecnológicos, en la forma y a la velocidad de los países desarrollados.

La consecuencia lógica en el abordaje de este problema es precisamente un mayor énfasis en transmitir los conocimientos con intención normativa. La visión biologicista del modelo hace suponer que las enfermedades no tienen conexiones con el comportamiento de las personas, por lo tanto, se asume que lo conveniente es transmitir conocimientos en un solo sentido.

En estos modelos de primera generación, el énfasis se centra en privilegiar la utilización de los medios de comunicación masiva para transmitir información; la comunidad a la que se dirigen los mensajes se convierte en mera depositaria de los mismos. Lo que en última instancia se busca es encauzar a la comunidad a solicitar un determinado servicio, tal sería el caso de una vacuna. Es verdad que aún estos modelos requieren cuidadosos procesos de planeación, instrumentación y control, sin embargo, la estrategia central consiste en una difusión masiva de los mensajes, dejando a un lado cualquier otro canal de difusión y en todo caso, aún cuando se llegasen a utilizar canales selectivos y hasta personales, la función de estos siempre será la transmisión de información con carácter normativo.

Es claro que se asume que quien emite el mensaje es quien educa, quien sabe lo que conviene a la población y quien elabora los mensajes persuasivos ya sea preventivos o para controlar y evitar incrementos en determinadas enfermedades. En consecuencia, este enfoque implica no sólo una concentración de responsabilidad por parte del emisor, sino también su equivalente en poder.

A pesar del descrédito que ha ganado esta forma de “transmisión” de información, es frecuente observar esfuerzos comunicativos en temas de salud, que se apoyan en él.

Modelos de segunda generación. La educación para la salud basada en el comportamiento.

Hacia finales de los años 60 y principios de los 70, varios factores se combinaron, entre ellos los problemas ambientales que se presentaron al interior de los propios países desarrollados. Por otro lado, debido a la crisis petrolera mundial¸ surge la conciencia en relación a que eran los países desarrollados quienes creaban las “reglas del juego” con lo cual, se colocaban en una posición ventajosa. La repentina apertura de China a los mercados internacionales mostró al mundo cómo en tan sólo dos décadas, de ser uno de los países más pobres, había logrado un crecimiento inimaginable. China, entonces demostró la posibilidad de crecer fuera del paradigma hasta entonces dominante. Adicionalmente, los resultados para los países que se habían apegado a este paradigma, tampoco eran alentadores. Con estas premisas, hacia mediados de los años 70, surge un modelo alternativo sus postulados son cuatro, a saber:

1. Igualdad en la distribución de información y beneficios socioeconómicos.

2. Participación de la sociedad en la planeación y ejecución de planes anti-desarrollo. Sin embargo, en estos modelos, la participación comunitaria tendía a ser limitada.

3. Auto confianza y desarrollo independiente, enfatizando los recursos locales.

4. Integración de los sistemas tradicionales con sistemas modernos. Se trataba, no de sustituir las prácticas locales, sino de adaptarlas a la nueva propuesta con la finalidad de lograr una integración funcional(Rogers, 1976,130).

Mientras el modelo tradicional hacía énfasis en el crecimiento económico, en el tecnológico por parte de los países en desarrollo, manejaba planes de cambio centralizados y finalmente, consideraba como causal del atraso factores internos, el nuevo modelo mostraba preocupación por la calidad de vida, asimismo buscaba integrar la práctica y los sistemas tradicionales con los nuevos. Por otro lado, fomentaba autoconfianza en el desarrollo así como una participación popular a partir de una planificación y ejecución descentralizada, lo que en otras palabras significaba involucramiento comunitario. Finalmente, este modelo señalaba como causantes del subdesarrollo, tanto factores internos como externos.

De esta manera y bajo el nuevo paradigma, Everett M. Rogers definió desarrollo como “Un proceso de cambio social ampliamente participativo, que busca traer tanto avances sociales, como materiales (incluyendo igualdad, libertad y otros aspectos valorados) para la mayoría de la población a través de obtener control sobre su propio medio ambiente” (Rogers, 1976, 133) Este modo de concebir el desarrollo abría las posibilidades para los nuevos modelos de educación para la salud que se materializaron en las dos siguientes generaciones. El énfasis, por supuesto ya no se encontraba en la transmisión masiva de conocimientos, sino en una cada vez mayor participación comunitaria mediante el reconocimiento de su influencia en los procesos de cambio y que se traducirá en términos de autodesarrollo.

Estos procesos de autodesarrollo buscaban que los miembros de la comunidad asumieran responsablemente el tipo de desarrollo que requerían, plañeran cómo alcanzar este objetivo, obtuvieran apoyos económicos de las instancias gubernamentales o no gubernamentales correspondientes, así como instrumentaran todas las acciones necesarias para el logro de los objetivos. El papel de los medios de comunicación masiva quedaba circunscrito a dos funciones específicas, en primer lugar ofrecer información sobre los problemas de desarrollo (en este caso de salud) y soluciones posibles y en segundo lugar distribuir información sobre los logros del autodesarrollo alcanzado por las comunidades, de tal suerte que sirviera como modelo para otras que buscaran alcanzar objetivos similares. (Rogers, 1976, 139-141)

Las aportaciones teóricas a esta segunda generación de modelos han sido sustanciosas:

Teorías del Aprendizaje y su relación con la educación para la salud

Con su énfasis en la relación existente entre estímulo y respuesta a través de procesos de condicionamiento clásico (Pavlov y Watson), operante (Skinner) y vicario (Bandura), el conductismo que inicia a principios del siglo XX, hunde sus raíces en el asociacionismo inglés, en el funcionalismo norteamericano y en el darwinismo; para estas dos últimas, el individuo es un organismo adaptable al medio ambiente, y esta adaptación (respuesta) se puede provocar mediante estímulos neutrales (clásico), consecuencias agradables o premios y consecuencias desagradables o castigos; esta forma de condicionamiento utiliza reforzadores para lograr determinadas respuestas (operante o instrumental). La tercera modalidad reviste quizá más interés dado que fue Bandura quien demostró la factibilidad de lograr un aprendizaje mediante la sola observación (condicionamiento vicario), base de la teoría del aprendizaje social.

Como reacción al conductismo, en los años 50 y 60 surge el cognitivismo, que pretende explicar la conducta a través de procesos mentales como la percepción, la memoria y el aprendizaje. Esta escuela surge de la tradición racionalista, en específico de la Gramática Generativa (Chomsky), de la Teoría General de Sistemas (Von Bertalanffy) y de la Ingeniería.

Un aspecto que reviste el mayor interés para nosotros se refiere a la relación entre el aprendizaje y lo que ya sabemos en salud, de tal suerte que si la nueva información encuentra dónde insertarse, tendrá mayores posibilidades de ser adquirida. Por otro lado, cuanto mayor es el grado de utilidad y significación de la información de reciente ingreso, más fácilmente ingresará al sistema ya existente en el individuo.

Teoría Social Cognoscitiva

La Teoría Social cognoscitiva (Bandura, 1986) presenta dos utilidades, en primer lugar, se refiere a la conducta en tópicos de salud, y en segundo lugar aborda la efectividad de los medios masivos de comunicación. Esta teoría establece que las expectativas actuales se construyen con base en las expectativas pasadas en relación con la cantidad de aciertos y errores, así como la calidad y el valor del reforzamiento. Sus alcances van desde predecir conductas, explicarlas, así como coadyuvar a la corrección de conductas disfuncionales. En otras palabras, esta teoría ofrece una serie de principios conductuales que facilitan la construcción de medios adecuados para promover una educación para la salud. En la práctica, la teoría ha sido utilizada para explicar y corregir problemas relacionados con el tabaquismo, el sedentarismo y el control alimenticio necesarios para conservar la salud o bien para recuperarla.

Una de las principales lecciones proveniente de la Teoría Social Cognoscitiva, es que la confianza de las personas respecto a su capacidad para utilizar determinadas habilidades (autoeficacia) es la variable determinante en relación con la voluntad de las personas para llevar a cabo determinada conducta. En otras palabras, la persona debe creer que cuenta con las herramientas y habilidades necesarias para realizar un comportamiento. Otro aspecto a considerar es la creencia de la persona respecto a los beneficios que obtendrá al ejecutar un comportamiento, éstas deben superar a las expectativas negativas para obtener como resultado el comportamiento solicitado.

Para entender la Teoría Social Cognoscitiva es esencial el concepto de auto-eficacia, dado que el éxito en la mayoría de las áreas de actuación humana requiere compromiso, habilidades para lograr los objetivos y perseverancia. Y en este sentido, se han identificado características específicas en las personas con un alto sentido de auto-eficacia, entre ellas la capacidad para establecer objetivos encaminados al cumplimiento de la conducta y comprometerse con ellos, son perseverantes, orientados al logro, saben analizar las causas de las fallas y por lo tanto establecer estrategias más eficientes para futuras actuaciones y finalmente son personas decididas al menos a probar la conducta solicitada.

La auto-eficacia percibida que nos predispone hacia el cumplimiento de una conducta solicitada, se relaciona con cuatro tipos de información: (Maibach, 1993,210)

1-. Experiencias directas previas con conductas similares.

2.- Experiencias vicarias obtenidas a través de la familia, la comunidad o cualquier otro modelo relevante.

3.-. Persuasión verbal en torno a las capacidades necesarias para llevar a cabo la conducta solicitada.

4.- . Inferencias a partir de los estados psicológicos que se producen al anticipar una conducta.

Teoría del Aprendizaje social

La Teoría del Aprendizaje Social (Bandura) representa una continuación a la Teoría Social Cognoscitiva.

Se ha demostrado que además del aprendizaje obtenido a partir de la propia experiencia, una parte importante proviene del medio social, de aquí la importancia que la teoría del aprendizaje social otorgó a los intercambios sociales para explicar cómo se modifica una conducta. El principal exponente de este enfoque es Albert Bandura (1977) de la Universidad de Stanford. En su teoría “el ser humano no es visto como alguien que reacciona a fuerzas internas únicamente ni como un ser que está a merced de las fuerzas externas. Más bien es visto como un ser inteligente, con voluntad, capaz de tomar decisiones, cuya conducta es influida, de alguna forma, tanto por factores internos como externos y que es capaz de aprender no sólo de su propia experiencia, sino también mediante la observación de la conducta de otros” (Gómez Palacio, 1998, 212)

El centro de la teoría del aprendizaje social es pues, que el individuo aprende en forma vicaria, es decir, observando las conductas de los demás. Sin embargo, el producto de estas observaciones no reproducir la conducta observada, sino adaptarla, de esta forma el observador extrae los elementos significativos y con ellos crea una conducta similar. Se entiende que bajo esta perspectiva, el observador no necesariamente requiere de mensajes persuasivos verbales, ni de la experiencia directa para cambiar su conducta, la observación de una conducta puede bastar. Adicionalmente, su aprendizaje será una combinación entre factores internos y factores externos.

La efectividad del aprendizaje por observación depende de cuatro procesos: atención, retención, ejecución y motivación.

1. La atención. Una estrategia para captar la atención es utilizar acciones únicas en sustitución de acciones “comunes” (aquellas a las que está acostumbrado el público) y por lo mismo, ofrecen poca información nueva. En este sentido, parece que las conductas simples reciben mayor atención que las complejas.

2. El olvido es el mayor obstáculo entre la observación de una conducta y su reproducción. La información completa se logra retener mejor cuando se presenta estructurada, entre otras estrategias es de utilidad motivar al observador a elaborar la información por sí misma.

3. Es evidente y ese punto resulta clave en las estrategias que se ciñen a los modelos de segunda generación, que el aprendizaje y la conducta (entendida como la habilidad para reproducirla) no son necesariamente consecutivas. Una estrategia para salvar posibles problemas en la ejecución de la conducta podría ser pedir al público meta llevar a cabo “ensayos” de la acción solicitada.

4. Y finalmente, también hay una distancia importante entre la adquisición de las habilidades requeridas y la puesta en práctica de las mismas. Aquí juega un papel importante la motivación. Es sabido que la gente se siente más motivada a actuar cuando sabe que tiene mayor posibilidad de éxito (auto eficiencia). En este punto, los incentivos actúan como motivadores, estos pueden ser directos, vicarios e internos (o auto incentivos).

En la teoría del aprendizaje social aplicada a la motivación, Bandura señala dos fuentes de motivación: la primera es interna, es decir, se relaciona directamente con los resultados que pensamos tendrá nuestra conducta, en este punto resulta relevante el papel del contexto social, es decir, ¿qué tan aceptada o rechazada es la conducta que pretendemos llevar a cabo en el seno de nuestra familia, escuela, amigos y vecinos? y la segunda se refiere al establecimiento de objetivos, que finalmente actuarán como motores de una determinada conducta.

Teorías de la Motivación

A lo largo de la primera mitad del siglo veinte, se desarrollaron varias teorías relacionadas con las necesidades humanas, y su relación con la predisposición a actuar de cierta forma. Algunas de las teorías más representativas son:

Teoría de Maslow (1943) La pirámide de cinco niveles de necesidades de Maslow se ha convertido en referencia obligada para entender cómo pasamos desde las necesidades básicas, puramente de sobrevivencia (necesidades fisiológicas) hasta las necesidades de autorrealización, ubicadas en la cúspide de la pirámide.

La Teoría de Henry A. Murray (1938) señala que las necesidades son fuerzas que modifican las acciones en determinadas direcciones. Para este autor, existen dos tipos de necesidades: vicerogénicas (ligadas a funciones orgánicas) y psicogénicas (carecen de conexiones con procesos orgánicos específicos) a partir de aquí identifica veinte necesidades, entre las que destacan la necesidad del logro, afiliación, autonomía, dominación, agresión y protección. Las necesidades se producen como resultado de estados internos o bien a partir de estímulos externos (contexto), de tal suerte que nuestro comportamiento quedará determinado tanto por el contexto, como por nuestras características personales.

Teorías de la Actitud

La Teoría de la Consistencia de Rosenberg (1960), asume que todos los sistemas cognitivos se encuentran en un proceso dinámico constante para integrar la información nueva de forma congruente con la que se posee. Esto significa que todo organismo tiene una tendencia natural hacia la armonía y la congruencia, de tal forma que toda información nueva que sea inconsistente, va a generar una reorganización por parte del organismo para volver a lograr el estado de consistencia. Dentro de este grupo de teorías, se encuentra la teoría de la disonancia cognoscitiva de Festinguer (1957), la cual establece que cuando se presentan incongruencias entre el sistema cognitivo y la nueva información, el organismo va a realizar un esfuerzo para eliminarla. En respuesta, el organismo puede utilizar diversas estrategias: a) cambiar la creencia, b) modificar la conducta; c) intervenir en el ambiente o bien, d) añadir nuevos elementos cognitivos.

Teoría de la Inoculación de Mc. Guire (1964) Esta teoría se basa en una analogía biológica en donde:

La gente suele hacerse resistente a los ataques de algunos virus a través de una preexposición a una dosis de virus debilitados. Esta dosis moderada estimula sus defensas en tal forma que será capaz de superar cualquier ataque masivo de virus al que se exponga más adelante. (Mc. Guire en Fernández Collado, 1986, 250).

En términos comunicativos, esto se traduce de la siguiente forma: si queremos generar “resistencia” en la persona, debemos “inocularle” pequeñas dosis de los mensajes persuasivos que queremos debilitar, indicando por qué estos argumentos no son válidos. Esta teoría supone que aún cuando estos mensajes utilicen un argumento persuasivo diferente al que hemos anticipado en la inoculación, de cualquier forma, generan amenazas en el receptor (una suerte de disonancia) que actuarán también como defensores.

Teoría de la Acción Razonada (Ajzen y Fishbein, 1975) Sus autores añaden a los modelos anteriormente citados, dos elementos: en primer lugar, la intención conductual, de la cual depende la ejecución de una conducta motivada y en segundo lugar, la intensidad con que se lleve a cabo. Ambos aspectos, lo mismo que los resultados que se prevean de la conducta dependerán directamente de factores tanto internos (actitudes personales) como externos (actitudes de la sociedad). Así pues, para este modelo importa más la actitud hacia la acción (conducta esperada) que la actitud hacia el objeto.

La puesta en marcha de los modelos de comunicación e intervención para la salud

1. Modelo de creencias en salud

Este modelo fue originalmente desarrollado en los años 50 por un grupo de psicólogos sociales del departamento de salud Pública de Norteamérica, entre ellos Hochbaum.

El modelo de creencias en salud se construyó a partir de la valoración subjetiva de una determinada expectativa. En términos de salud, el valor se traduce en deseo de evitar una enfermedad, mientras que la expectativa consiste en la creencia en que una acción posible de realizar contribuirá a prevenir o curar la enfermedad.

Este modelo tiene su fundamento en la suposición de que la percepción individual determinará el comportamiento y no el ambiente en que se desarrolla el individuo. Tiene como premisas las siguientes:

1. La creencia o percepción de que un determinado problema es importante o suficientemente grave como para tenerlo en consideración.

2. La creencia o percepción de que uno es vulnerable a ese problema (percepción de susceptibilidad o riesgo).

3. La creencia o percepción de que la relación costo/beneficio será adecuada, es decir, que el costo será igual o menor al beneficio. Si los beneficios pueden ser constatados por el o los grupos con los cuales interactúa el individuo, habrá más posibilidades de conseguir la conducta buscada. Por ejemplo, un programa para reducir los riesgos de desarrollar una enfermedad que produzca colateralmente una disminución de peso, tendrá mayores posibilidades de lograr su objetivo.

2. Modelo Precede - Proceed

Este modelo fue desarrollado por Green y Kreuter (1991), ellos señalan que para aumentar la eficacia de los programas de fomento de la salud es indispensable abordar factores psicológicos y sociales. En este tenor, las comunidades que comparten cultura y tradiciones, tal es el caso de ambientes laborales y educativos, comparten también la capacidad de sentir y asimilar los efectos de los cambios acordados y aceptados por ellos. Esto hace de dichos ambientes, escenarios ideales para lograr cambios en materia de salud. Se trata de un modelo de educación para la salud que reúne los aportes de diversas disciplinas, como la Epidemiología, las Ciencias de la Educación, las Ciencias Sociales y la Psicología, entre otras.

Muchas intervenciones se han guiado por la tendencia respecto a la atención de problemas de salud, en la cual se atienden problemas considerados como los de mayor incidencia o de mayor importancia, pero olvidando conocer el contexto y sus necesidades particulares. Así pues, este modelo es una herramienta útil que facilita el diagnóstico comunitario a partir de las múltiples determinantes de la salud. A partir de aquí, será la propia comunidad la que proponga estrategias de intervención adecuadas para solucionar los problemas detectados por ellos mismos.

Por otro lado, dado que los grupos como escuelas, empresas y asociaciones entre otros, comparten valores y cultura, esto los convierte en escenarios ideales para llevar a cabo las intervenciones necesarias, divididas en dos etapas:

1. Precede: apunta al diagnóstico y evaluación de factores determinantes de la calidad de vida de la población objetivo; está compuesto por cinco fases de diagnóstico y evaluación de las características de la población, sus necesidades, las causas de la problemática y las posibilidades de llevar a cabo las intervenciones. Las cinco fases de diagnóstico son las siguientes:

1. Diagnóstico social.

2. Diagnóstico epidemiológico.

3. Diagnóstico comportamental.

4. Diagnóstico educacional.

5. Diagnóstico administrativo y político.

2. Proceed: constituida por cuatro fases que se encaminan al análisis de las políticas, normas y estructuras de las organizaciones, como parte de variables ambientales que influyen en la adopción de conductas poco saludables, así como también a evaluar el proceso del programa instrumentado, su impacto y resultados.

El modelo precede-proceed identifica tres factores que influyen en la conducta de una persona:

Factores predisponentes: son los factores internos que suponen una motivación para actuar en una persona o grupo. Incluyen conocimientos, creencias, valores, actitudes, sexo, edad y cultura, entre otros. Estos factores conducen a probar una nueva conducta, modificar las existentes, mantenerlas o descartarlas.

Factores facilitadores: preceden al comportamiento y permiten modificar la motivación. Abarcan los recursos personales, aptitudes y recursos sociales.

Factores reforzadores: se obtienen a partir de determinados comportamientos, como es el caso de premios y castigos, estos pueden ser sociales, materiales y autorreconocimientos, entre otros.

Estrategias de educación para la salud de segunda generación:

1. Estrategia COMBI Communication-for-Behavioural-Impact

La estrategia COMBI, es un proceso de planificación para la comunicación y la movilización social para la prevención y control de un determinado problema de salud. Es diferente a otros procesos porque su enfoque es hacia cambios conductuales medibles, no un cambio en conocimientos o actitudes. Es por ello que busca una movilización social con un enfoque conductual, orientado hacia la prevención y control de enfermedades.

En la estrategia COMBI se deben tener en cuenta tres aspectos clave:

1. Establecimiento de objetivos conductuales claros (no sólo el cambio de conocimiento) sobre la base de una investigación profunda.

2. El uso estratégico de diferentes disciplinas provenientes de la comunicación y de la movilización social (relaciones públicas, movilización comunitaria, comunicación interpersonal y publicidad, entre otras)

3. Combinar estas disciplinas en un plan comprensivo, claro, consistente y que busque un máximo de impacto conductual en relación a la movilidad social y los esfuerzos comunicativos. Y finalmente monitoreo constante del progreso en el logro de los objetivos conductuales

La estrategia COMBI define quince pasos a seguir:

Paso 1. Armar un equipo de planificación multidisciplinario. Generalmente son complejos los factores que influyen en la incidencia de una enfermedad, ello requiere la combinación de diversas disciplinas para encontrar y crear soluciones. Se deberá identificar la finalidad del grupo, que puede ser la elaboración de estrategias, redacción de planes, vigilar los procesos, entre otras.

Paso 2. Establecer objetivos conductuales preliminares. Los objetivos conductuales tienen como características ser específicos, medibles, adecuados, razonables y establecidos para ser cumplidos en un tiempo establecido.

Paso 3. Planificar y realizar la investigación formativa. A partir de los objetivos conductuales preliminares, el equipo debe planificar y realizar una investigación formativa (también conocida como análisis situacional) para evaluar el ambiente conductual y el del programa. Esta investigación supone escuchar a las personas que constituyen la población meta, para conocer sus percepciones y comprensión sobre la conducta ofrecida y los costos (tangibles e intangibles) que para ellos representa adoptar una determinada conducta. Asimismo, se deben evaluar los factores contextuales que influyen en la problemática (sociales, políticos y económicos, entre otros). En este punto, es conveniente elaborar un análisis FODA (fuerzas, debilidades, oportunidades y amenazas).

Paso 4. Solicitar retroalimentación sobre la investigación formativa. Presentar y difundir resultados útiles para los diferentes ámbitos y disciplinas, por ejemplo, a través de los medios de comunicación masiva o presentaciones a la comunidad interesada.

Paso 5. Analizar, priorizar y especificar los objetivos conductuales finales. Dado que el análisis situacional ofrece información reveladora, en este punto es posible establecer los objetivos conductuales definitivos.

Los objetivos conductuales deben identificar claramente el público meta, una descripción detallada de la conducta solicitada, la frecuencia de la misma (si aplica) y finalmente el impacto cuantificable.

Paso 6. Segmentar los grupos destinatarios por características clave. Resulta mucho más eficaz dirigir los recursos a determinados segmentos que a la población en general. En términos generales, los criterios de segmentación pueden ser demográficos, psicográficos y estilos de vida. Dado que esta segmentación tradicional ha quedado rebasada, hoy día se habla de microsegmentaciones para lograr mayor efectividad. Resulta también muy útil segmentar con base en la etapa del proceso de cambio de conducta en que se encuentran las personas.

Existe también la posibilidad de segmentar por grupos primarios o bien secundarios. Los grupos primarios son aquellos que se espera modifiquen una conducta, mientras que los secundarios son quienes pueden apoyar nuestra campaña con los públicos primarios, tal sería el caso de los docentes de una escuela.

Paso 7. Elaboración de la estrategia. Una estrategia es el enfoque amplio que persigue el programa para lograr los objetivos conductuales. Toda estrategia se encuentra constituida por actividades de movilización específicas y comunicación social, que conducirán al logro de los objetivos.

Se debe utilizar la mezcla de comunicación adecuada:

1. Relaciones Públicas

2. Movilización social

3. Publicidad

4. Comunicación interpersonal

5. Promoción en puntos de venta.

Paso 8. Probar previamente las prácticas, los mensajes y los materiales. Es muy importante determinar la probabilidad de que una práctica sea aceptada, así como asegurar que los mensajes y materiales se entienden y generarán el impacto deseado. En el caso de una conducta, se recomienda llevar a cabo ensayos para determinar la facilidad (o dificultad) en su adopción, identificar obstáculos para su consecución y las mejores vías para reforzar una permanencia en la adquisición.

Paso 9. Establecer un sistema de monitoreo. Consiste en dar seguimiento continuo al progreso de la estrategia, con la finalidad de corregir elementos ineficaces y adaptarse a cualquier cambio en el ambiente. Es muy importante identificar el progreso en el cambio de las conductas específicas en relación con la prevención y control de la enfermedad.

Paso 10. Fortalecer las habilidades del personal de servicio. Sin la adecuada capacidad a todos los niveles para planificar, administrar y ejecutar la estrategia, no hay sostenibilidad. Esto incluye programas de capacitación permanente.

Paso 11. Establecer sistemas para administrar y compartir la información con diversos grupos de destinatarios. Todo programa de educación para la salud debe tener la capacidad para comprender las tendencias y cambios que afectan la conducta de grupos de destinatarios.

Paso 12. Estructurar el programa. Este punto se refiere al diseño de la estructura organizacional necesaria para poder llevar a cabo las actividades necesarias, el establecimiento de los procedimientos administrativos, así como las alianzas estratégicas adecuadas.

Paso 13. Redactar un plan de acción (o plan operativo). El plan debe contener una introducción que describa el contexto del programa y los retos conductuales que enfrenta, en una segunda parte se ofrece un resumen del enfoque estratégico y finalmente en una tercera sección se presenta el plan detallado de ejecución con programaciones y bitácoras de actividades.

Paso 14. Determinar el presupuesto.

Paso 15. Realizar una prueba piloto. Con esto aseguramos que las estrategias elegidas no tienen ninguna deficiencia evidente de consideración, que se perfeccionen los enfoques posibles para dirigirnos a los públicos destinatarios de manera más eficaz y finalmente, también se utiliza para convencer a todos los involucrados en el proyecto.

Cadena de Cambios y Negociación de Prácticas Mejoradas NEPRAM

El modelo de la cadena de cambios es un proceso de planeación estratégica para programas relacionados con la salud, cuyo eje es la generación de cambios de conducta, fundamentados en evidencias y datos concretos. Sus principios básicos son:

• Asumir que la sensibilización y el aumento de conocimiento a través de los medios de comunicación no necesariamente provocan un cambio en los comportamientos.

• Tener en cuenta que el cumplimiento o no de prácticas y comportamientos depende de un juego de diferentes factores sociales, económicos, políticos y culturales, entre otros.

• Con frecuencia es necesario enfocar el comportamiento de diversos segmentos de destinatarios para lograr el cambio buscado.

El Modelo de Cadena de Cambios, se centra en la identificación sistemática de audiencias prioritarias en diversos ámbitos, así como las prácticas existentes y a partir de aquí, establece una serie de objetivos comportamentales eficaces y posibles:

1. Definir una audiencia

2. Seleccionar una conducta específica a cambiar

3. Identificar los factores clave que inciden en la conducta

4. Diseñar actividades para abordar los factores clave seleccionados.

Generalmente la Cadena de Cambios se usa en conjunto con la estrategia conocida como Negociación de Prácticas Mejoradas (NEPRAM)

NEPRAM o Negociación de Prácticas Mejoradas es una metodología contenida dentro del proceso de Cadena de Cambios, utilizada para identificar objetivos comportamentales eficaces y posibles: presume que las personas adoptan más fácilmente comportamientos considerados como divertidos, fáciles y populares, especialmente si se han reducido los obstáculos y se han reforzado las costumbres existentes.

Esta estrategia examina conductas y prácticas existentes en una determinada comunidad o población, rescatando lo que saben y hacen para prevenir o controlar una enfermedad, su forma muy particular de responder ante un problema, incluyendo sus valores y costumbres. De esta forma, las prácticas ya existentes son modificadas para hacerlas más efectivas.

Esta estrategia sugiere 5 fases:

Paso 1. Investigación formativa. Consiste en llevar a cabo entrevistas en profundidad, observaciones estructuradas y medidas entomológicas.

Paso 2. Generación de ideas y comprobación de eficacia.

Paso 3. Juicios de negociación, efectividad y factibilidad. En esta fase se prueban los comportamientos dentro de la comunidad y con ello ver sus reacciones, recomendar cambios y medir su eficacia.

Paso 4. Trabajo conjunto con organizaciones de base de la comunidad.

Paso 5. Investigación para la intervención.

La estrategia NEPRAM se enfoca a lograr cambios en los comportamientos, y en lugar de imponer una determinada práctica, se enfoca en lograr intercambios y negociaciones, eligiendo las opciones más adecuadas y viables, y solucionando los problemas u obstáculos que impidan la práctica de estas conductas negociadas.

Modelos de tercera generación: una educación para la salud participativa, crítica y emancipatoria.

Es también denominada educación para la autogestión comunitaria en salud o aproximaciones cognitivas. Sus objetivos son fortalecer y desarrollar las capacidades de la población para la acción crítica y cooperativa frente a los problemas de salud, estos se entienden como el resultado de la estructura socioeconómica, cultural y ambiental como factores determinantes de la salud.

Su orientación es hacia la capacitación y continuo diálogo, de modo que sean los propios miembros de la comunidad quienes tras haber recibido una capacitación adecuada adquieran la autosuficiencia necesaria para tomar sus propias decisiones en temas relacionados con la salud. Así pues, el elemento distintivo de estos modelos es la capacidad de autogestión y del protagonismo que toma la propia comunidad en la solución buscada.

En este sentido, podríamos decir que esta tercera generación de modelos es mucho más humanista que las predecesoras en cuanto a que su actuación tiene lugar en un ambiente de respeto por las experiencias ya establecidas, por los espacios simbólicos e interaccionales, en donde se pretende influir.

Teorías y modelos de tercera generación

1. Modelo de Co-orientación

Este modelo no sólo busca predecir y controlar la conducta, sino también atribuirle significación a través de un proceso interpretativo. Es decir, toda conducta actual tiene un significado en términos psicosociales, cualquier cambio sugerido en la misma, conllevará movimientos significativos que en última instancia podrían estar actuando como los verdaderos obstáculos.

2. Modelo de Organización Comunitaria

Se apoya en las teorías de redes sociales y de apoyo. Por su visión sistémica, este modelo se inclina a conocer y aprovechar los flujos de información a través de las redes ya establecidas dentro de la comunidad. Se trata de utilizar y potenciar las redes ya desarrolladas y en última instancia de identificar rupturas en las mismas, lo que en un momento dado, podría actuar como un vacío en el flujo eficiente de la información.

3. Modelo Macro Intencional:

En este modelo, un productor social dirige su mensaje a re-editores sociales determinados utilizando diferentes canales de comunicación que van desde el personal, hasta el masivo. Se busca obtener un compromiso legítimo del re-editor de tal forma que colabore en la construcción misma de los mensajes, los cuales tendrán mayor posibilidad de lograr sus objetivos, dado el compromiso, en primera instancia del re-editor y finalmente de la comunidad.

Según lo mencionado con anterioridad, son tres elementos en este modelo:

1. Productores sociales. Entenderemos como productor social, la persona o institución con capacidad para crear condiciones, institucionales técnicas y profesionales para que un proceso comunicativo tenga lugar. Entran en esta categoría las instituciones gubernamentales y no gubernamentales interesadas en lograr cambios, en este caso, para beneficio de la salud pública.

2. Editores. Son los expertos en codificar adecuadamente el mensaje, de tal forma que contenga los signos adecuados, sean estos palabras o imágenes o una combinación de ambas. Se entiende que un editor puede tomar la forma de un equipo de trabajo interdisciplinario en el que intervienen comunicólogos, antropólogos y sociólogos, entre otros.

3. Re-editores sociales. Este término designa a una persona que por su rol social, y desde su campo de actuación, tiene la capacidad de readecuar mensajes, según circunstancias y propósitos, con credibilidad y legitimidad. Dicho de una forma popular, es una “persona que tiene público propio” reconocido socialmente:

Se requiere “posicionar” el imaginario y colectivizar la actuación de los Re-editores. La fuerza de convocación del imaginario depende de su naturaleza y de la difusión y legitimación pública que tenga, tanto para el Re-editor como para la opinión pública. El Re-editor necesita saber que los “otros” saben que él está haciendo modificaciones en su campo de actuación a favor del imaginario y los objetivos. Además requiere tener algún grado de certeza de que los otros Re-editores, de su misma categoría, están modificando su campo de actuación hacia el imaginario y objetivos propuestos (sentido de colectivización)”

La participación de los re-editores es muy importante puesto que a pesar de ser parte de la comunidad en donde se desea influir, se convierten al mismo tiempo en voceros comprometidos y por lo tanto son también fuentes de un mensaje en el que también tuvieron la injerencia necesaria para modificar y adaptar de acuerdo al imaginario colectivo.

La diversidad de re-editores resulta en una diversidad de campos de acción, que puede ser más limitada o con mayores alcances, según el caso. De la misma forma en que se habla de editores en términos de personas o de instituciones, lo mismo aplica para los re-editores.

El modelo tiene dos supuestos fundamentales:

1. La existencia de un proyecto que se constituye en fuente de hipótesis y de sentidos para la sociedad.

2. La existencia de un productor social, persona o institución, que posee o puede crear las condiciones para que ocurra una movilización social.

Son muchos los elementos a tomar en cuanto para la aplicación exitosa del modelo macro-intencional, entre ellos contar con un proyecto de nación, delimitar y documentar un problema a movilizar, formular el horizonte social deseable que en otras palabras constituye el imaginario social, delimitar contenidos y seleccionar actores, crear las condiciones (técnicas, operativas y económicas) para lograr la movilización, definición y alcance de la movilización, diseño de administración y control, elaboración de presupuestos e instrumentación de la movilización.

Se entiende que dada la importancia que este modelo asigna al papel de los Re-editores y su poder para influir, es claro que el punto referente a la selección de los actores es determinante para el éxito del mismo.

Cuadro resumen de modelos de salud y su evolución. Elaboración propia. 2009

4.- La diabetes en México: generalidades y datos

De manera muy general se puede definir a la Diabetes mellitus como un síndrome orgánico multisistémico crónico que se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre (conocido médicamente como hiperglucemia) resultado de concentraciones bajas de la hormona insulina o por su inadecuado uso por parte del cuerpo^[][] que conducirá posteriormente a alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas. La poliuria (producción excesiva de orina), la polidipsia (incremento de la sed), la pérdida de peso, algunas veces polifagia (aumento anormal de la necesidad de comer) y la visión borrosa son los síntomas cardinales de este padecimiento.^[]

La Organización Mundial de la Salud reconoce tres formas de diabetes mellitus: tipo 1, tipo 2 y diabetes gestacional (ocurre durante el embarazo),^[] cada una con diferentes causas y con distinta incidencia. La más generalizada en México es la tipo y es frecuente que muchos de los pacientes con este padecimiento no se den cuenta de su hiperglucemia durante varios años. Esta elevación silenciosa, persistente e inadvertida de la glucosa favorece la presencia de las complicaciones, ya que retarda el tratamiento, y el daño de los vasos sanguíneos inicia, por lo menos, entre cuatro y siete años antes de que aparezcan los síntomas, con lo cual se incremento el riesgo de complicaciones crónicas, y con ellas, de la muerte temprana, que en los enfermos de diabetes es dos a cuatro veces mayor que la población general.

Según Kuri ( 2001) la diabetes representa uno de los principales problemas de salud pública en México. Nuestro país se ubica entre los que mayor número de casos registrados en el ámbito mundial. La perspectiva futura señala que se mantendrá el incremento en la cantidad de diabéticos. De acuerdo con la información disponible, el país ocupaba el décimo lugar mundial en 1995, con 4 millones de enfermos, y se estima que para el 2025, ocupará el séptimo con 12 millones. Esta afirmación se confirma al observar los siguientes datos: en el territorio nacional, al año se registran 60 mil defunciones causadas por la diabetes.

La Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas realizada en 1993 señaló varios datos de interés sobre el comportamiento de esta enfermedad en el país: un tercio de las personas que presentan diabetes desconoce que la padece. Por otra parte, la prevalencia de 7.2 por ciento de los enfermos detectados por medio del estudio de glicemia venosa, se incrementó hasta 8.2 por ciento con la estimación de la curva de tolerancia a la glucosa.

Un hallazgo interesante fue la relación que tiene la prevalencia de la diabetes con los niveles educativos. Con frecuencia éstos se asocian con los ingresos económicos y con los patrones de consumo, lo que conduce a pensar que cuando se posee una menor capacidad adquisitiva, se tiende a compensar la calidad de los alimentos con la cantidad, de esta manera se explica, probablemente, el elevado riesgo de desarrollar diabetes que muestra la población sin educación escolarizada y la que sólo terminó la primaria (15 y 11 por ciento respectivamente).

Las muertes que ocurren cada año en México a causa de la diabetes mellitus están relacionadas fundamentalmente con las complicaciones, entre las que destacan, por su frecuencia, la nefropatía, seguida de los trastornos de la circulación periférica, reflejando que la letalidad por complicaciones agudas ha disminuido con el uso de la insulina y de los hipoglucemiantes orales, los cuales han permitido la sobrevida de los enfermos por más tiempo, pero a la vez han propiciado el incremento de las complicaciones crónicas.

El promedio de edad por muerte prematura a causa de diabetes en México es de 57.1 años, lo que representa la pérdida de 12.9 años potenciales de vida y al menos siete años de vida productiva por individuo, con lo que estimamos una pérdida global de aproximadamente 516 mil años potenciales. Sin embargo, se considera que estas muertes pueden prevenirse, ya que ocurren por factores modificables, como son la falta de diagnóstico o el diagnóstico tardío, la falta de tratamiento y control efectivos por parte de los servicios de salud, así como la carencia de apoyo familiar y social para atención oportuna y regular del enfermo.

Las principales causas de muerte prematura en los enfermos afectados por la diabetes son las complicaciones, como la nefropatía y otros problemas cardiovasculares, los cuales pueden prevenirse por medio de un buen autocontrol o control externo de la glucemia, un tratamiento regular y una atención rigurosa de las complicaciones tardías, corno la retinopatía, la ateroesclerosis y las alteraciones de los pies. Del mismo modo existe evidencia de que las complicaciones macro y microvasculares disminuyen en la diabetes tipo 2 al llevarse un control estricto de la glucemia, reduciendo así el riesgo de ceguera y nefropatía terminal, por lo que los lineamientos actuales para el manejo de la enfermedad buscan revertir la prevalencia de dichas complicaciones por medio del diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno, recomendando efectuar la detección a edades más tempranas y utilizar un límite más bajo de la glucosa plasmática en ayuno para fines diagnósticos.

En razón de que en 1998 la diabetes fue la séptima causa de morbilidad, con 336 mil 967 casos diagnosticados en México (98 por ciento con diabetes tipo 2 y 2 por ciento con diabetes tipo l), que para 1999 se notificaron cerca de 239 mil casos en control y alrededor de 3 mil 500 casos acumulados únicamente en la Secretaría de Salud, además de que la diabetes es una de las principales causas de demanda de consulta en el primer nivel de atención. En el 2008 la diabetes es la primera causa de mortalidad en nuestro país, 8 de cada 10 defunciones están asociadas a complicaciones derivadas de ese mal. Desde el 2000 en niños y adolescentes y adultos menores de 30 años a comenzado a incrementarse la incidencia de la enfermedad, al nivel de ser de las 10 principales causas de muerte en este segmento poblacional. El 23 % de la población diabética no se sabe con ese mal .Uno de cada 10 certificados de invalides que otorga el Instituto Mexicano del Seguro Social esta asociado a la diabetes. Del 2000 a 2006 a aumentado la epidemia del sobrepeso: 70 % adultos; 30 % niños, sobre todo por la ausencia de comida natural y el desarrollo de la industrializada. En el 2004, según el Instituto de Seguridad Servicios de Salud de los Trabajadores del Estado la diabetes fue la principal causa externa de estancias hospitalarias. Representa el 20% de toda la atención en salud de nuestro país. Los seis estados de mayor incidencia en México: Morelos, Coahuila, Durango, Jalisco, Sinaloa y Distrito Federal.(Vergara, 2009)

Una estrategia novedosa de intervención es la organización y funcionamiento de los clubes de diabéticos, que propician un esfuerzo colectivo entre los propios enfermos para modificar sus hábitos y patrones de alimentación, brindando apoyo emocional y moral a los participantes. Dichos clubes están constituidos por enfermos en control en unidades de salud. Cabe señalar que se han desarrollado experiencias exitosas y muy satisfactorias en diversas entidades federativas.

Otra estrategia nacida también de organizaciones civiles es el Consejo Nacional de Educadores en Diabetes fundada en 2003, que pretende formar educadores que enseñen como evitar las complicaciones del padecimiento.

El año pasado el gobierno federal propuso una estrategia que es necesario verla con mayor detalle.

Análisis de las campañas de comunicación para la diabetes de los servicios de salud en México

Por los dramáticos datos e indicadores referidos a la situación de la diabetes en México, en El Plan Nacional de Salud 2007-2012 el gobierno federal se ha propuesto como una meta del gobierno Federal: la reducción de 20% en la velocidad de crecimiento de la mortalidad por diabetes mellitus. Esta meta va acompañada por otra que se asocia directamente con la Diabetes: implantar medidas de prevención de eventos adversos para garantizar la seguridad de los pacientes en 60% de las unidades del sector público.

En consecuencia con lo anterior, el 9 de enero del 2009, el secretario de Salud José Ángel Córdova Villalobos presentó el programa denominado “Cinco pasos por su salud, para vivir mejor”, el que incluye cinco actividades básicas: moverse, tomar agua, comer verduras y frutas, medirse y compartir.

El objetivo que se persigue es disminuir el problema de sobrepeso y obesidad en la población infantil, frenar su aumento en los adolescentes y estabilizar su crecimiento en los adultos, potenciando una cultura del bienestar.

Los cinco pasos desglosados brevemente consisten en lo siguiente:

1.- Muévete, y consiste en caminar con vigor, iniciando con pocos minutos hasta llegar a los 30 de tiempo promedio diariamente.

2.- Tomar agua; se recomienda consumir diario al menos tres vasos de este líquido, el cual diminuyó por el aumento del consumo bebidas azucaradas y gaseosas que propician sobrepeso y obesidad.

3.- Come verduras y frutas; que recomienda ingerir por lo menos cinco raciones al día y, de preferencia, una de cada color. En los últimos 12 años, se consumo disminuyó 29.3%.

4.- Mídete, que busca frenar consumo de alimentos que contribuyen al sobrepeso y la obesidad.

5.- Comparte, que consiste en invitar a los demás miembros de la familia y amigos a participar en el desarrollo de esas acciones.

Del mismo modo, unos cuantos días después (22 de febrero del 2009) se emprenden acciones dirigidas al ámbito escolar como la capacitación docente:

Expertos en nutrición, psicólogos y especialistas en actividad física capacitaron a 100 maestros de todo el país, para promover el combate al sobrepeso y obesidad, que en México alcanza a 70 por ciento de la población adulta y a tres de cada 10 niños.

Al menos 100 educadores, maestros y líderes de comunidad, seleccionados por la Secretaría de Educación Pública abordaron temas como "Sobrepeso, Obesidad y Mala Nutrición en México" y "Saciedad, la pieza clave en la regulación de la Dieta".

En un comunicado, la Secretaría de Salud indicó que el propósito del curso, que se impartió con el apoyo de la Junior League de la Ciudad de México I.A.P, es erradicar el sobrepeso y obesidad, factores de riesgo para desarrollar diabetes mellitus tipo dos.

Otro ejemplo de acciones tendientes a disminuir las causas de la diabetes, a nivel regional es el Programa contra la obesidad del Gobierno de la Ciudad de México., creando clínicas específicas, como lo anuncio el Secretario de Salud, de esta demarcación, Armando Ahued Ortega

En febrero del 2009 empezará a funcionar la primera clínica de atención a pacientes con obesidad morbosa, donde ya existe una lista de espera de 60 personas que solicitan su evaluación.

Lo interesante de esta propuesta es que se pretende ligar con acciones educativas y de política pública para “sembrar en los pequeños una cultura de salud, que germine durante su vida, pues la única vacuna para prevenir enfermedades y adicciones es la educación”. Lo anterior, se señala, se logrará introducio0ndo la asignatura de Educación para la salud y otras acciones como la regulación de alimentos que se venden en las cooperativas escolares.

Sin duda, estas tres estrategias: Cinco pasos por su salud, para vivir mejor, capacitación docente contra el sobrepeso y las Clínicas de sobrepeso y las acciones curriculares y escolares, son el inicio de acciones para contener y revertir la diabetes que se extiende casí a ritmos geométricos.

Pero es importante que se tomen en cuenta las siguientes consideraciones:

1.- La diabetes mellitus tipo 2 esta asociada al estilo de vida, que se generalizo y potenció en los últimos tiempos: sedentarismo, cambios alimenticios hacia comidas rápidas e industrializadas, baja calidad alimenticia, aumenta ingesta de bebidas endulzadas, medios de comunicación penetrantes en la publicidad de alimentos de bajo valor nutricional, etc. Este estilo de vida ha tocado culturalmente grandes sectores de la población y no va ser fácil su modificarlo.

2.- Las cinco acciones que propone el programa (moverse, tomar agua, comer verduras y frutas, medirse y compartir) son claves contra la obesidad y la diabetes, pero es importante difundirlas con mayor pertinencia, profundidad, persuasión, verdad y ampliamente. Es importante que no se vean como una recomendación gubernamental, sino como una acción valiosa en si misma desligada del discurso político.

3.- Existen casi dos millones de maestros en México, por lo que la capacitación hasta ahora propuesta (100 docentes) es a todas luces insuficiente. Los maestros, los Médicos y las organizaciones civiles de diabéticos son clave para comunicar estas acciones y deben trabajar en forma integrada con públicos diversos: por edad, condición socioeconómica, sexo, etc.

4.- Del mismo modo, es indispensable no volver a cometer el error de incluir materias curriculares para resolver problemas (educación ambiental, educación valoral, etc.), es necesario que la Diabetes se trate en todos los programas de estudio del sistema educativo nacional, dosificando su aprendizaje pero analizándolo complejamente, involucrando activamente a las comunidades escolares y de aprendizaje. Apuntan en el sentido correcto las acciones de mejorar las cooperativas escolares, pero es una acción parcial si no se les da continuidad hasta el comedor de los hogares y lo que se consume los niños y familias en el mercado y la tienda de la colonia.

Conclusiones y recomendaciones

1.- Como cerrábamos en el apartado anterior en cuanto a la implementación de los programas de salud desarrollados en el presente año por el gobierno federal y del Distrito Federal, a nuestro parecer, de no es ético ni efectivo imponer soluciones preconcebidas (fórmulas aparentemente probadas) a una población con características diversas. Es necesario ver con mayor cercanía el problema de la diabetes y trabajar en forma más próxima a las comunidades de riesgo segmentando los mensajes para diferentes grupos: niños, tercera edad, adultos, mujeres, estrato social, etc.

2.- Del mismo modo, no es ético utilizar a una comunidad como medio para llegar a un fin: la puesta en parta de un programa de educación para la salud, como son los de la diabetes, son un fin en sí mismo, que llevan su propio proceso de salud- enfermedad- sociedad. La diabetes estará con nosotros largo tiempo y es indispensable comunicar con claridad, más haya del debate y las pretensiones políticas, que tendremos que aprender a vivir con ella o seguirá cobrando vidas en forma impune. Parece que, de acuerdo a la revisión llevada a cabo en el presente estudio, las acciones en salud, no necesariamente deben ser a gran escala para generar impacto; por el contrario, las intervenciones de cobertura reducida pueden generar importantes resultados dado su impacto expansivo hacia grupos de mayor escala.

3.- La diabetes mellitus tipo 2 es uno de los más graves problemas de salud pública y se presenta en nuestro país en forma multi- determinada y compleja. Tiene que ver con la cultura alimenticia tradicional mexicana y la incorporación en los últimos decenios de toda una industria de comida rápida y de dudosa calidad nutricional . Es un problema de salud arraigado culturalmente que esta relacionado con otras variables como el sedentarismo, las transformaciones en el estilo de vida como la transportación en las ciudades, los procesos de automatización en los trabajos ( demasiado tiempo sentados frente a computadoras, por ejemplo), la falta de activación física de la población, la dependencia temporal e ideológica de los contenido publicitarios en los medios, el hedonismo, el inmediatismo y el relativismo, la herencia, los patrones de consumo en por ejemplo la ingesta de refrescos, la falta de una alimentación balanceada, la ausencia de la educación para la salud en las familias, los centros de salud, los médicos familiares y las escuelas ( sin que se convierta una materia a acreditar, como lo señalamos), también tiene que ver con los servicios de salud y su funcionamiento en México. Un modelo de comunicación para la salud debe integrar y relacionar estas variables promoviendo información que va llevando a un cambio cultural de las dimensiones que implica este problema. La envergadura de la diabetes no se resuelve con la presentación de un Programa.

4.- Los modelos de comunicación para la salud retratan muy bien el desarrollo de la generalidad de la Ciencia Social (Sociología, Pedagogía, Psicología, etc.) en el siglo XX. Comienzan con modelos positivistas, tradicionales, de comunicar información y son cuantitativos, pasan por un modelo que pretende modificar conductas ( Cadena de cambios o COMBI), también con mediciones cuantitativas y van hacia propuestas de intervención más cualitativas, críticas transformadoras y comunitarias (Co-orientación; Organización comunitaria, y; Macro intencionales) Nosotros pensamos que cada una de las tres generaciones ofrece aportaciones valiosas, por ejemplo, el énfasis en la medición de conductas específicas en respuesta a los esfuerzos comunicativos es un aspecto que debemos tener muy presente a la hora de medir los resultados de una estrategia de comunicación para la salud. Por lo tanto, ninguna de las tres generaciones es desechable, antes bien, resultaría enriquecedor utilizar las fortalezas de las tres. Esto también será básico recuperarlo en el Modelo de Comunicación.

5.- La realidad que documentan los datos de la Diabetes en México es de urge respuesta. Notamos esfuerzos parciales y aislados desde el gobierno y alguitas organizaciones de asistencia privada y no gubernamentales, pero no a la altura del problema. Vemos tres niveles y marcos temporales para intervenir en diabetes en una población de riesgo: uno de largo plazo (digamos una década) que tiene que tener como punto de llegada el cambio cultural de la población; otro nivel temporal que sería el mediano plazo y estaría marcado comenzar a intervenir a nivel comunitario con grupos de riesgo; y el último estadio sería el inicio, corto plazo, de cambio actitudes, hábitos y conductas, que incluso podrían ser los cinco pasos que propone la Secretaría de Salud, pero comunicados en forma más clara y pertinente.

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Agosto, 2011